湖南省人民政府辦公廳關于印發(fā)《湖南省基本醫(yī)療保險參保長效機制創(chuàng)新綜合試點方案》的通知

湘政辦發(fā)〔2025〕45號

各市州、縣市區(qū)人民政府,省政府各廳委、各直屬機構:

《湖南省基本醫(yī)療保險參保長效機制創(chuàng)新綜合試點方案》已經(jīng)省委、省人民政府同意,現(xiàn)印發(fā)給你們,請結合實際認真貫徹執(zhí)行。

湖南省人民政府辦公廳

2025年11月26日

(此件主動公開)

湖南省基本醫(yī)療保險參保長效機制創(chuàng)新綜合試點方案

為進一步鞏固拓展全民參保成果,夯實基本醫(yī)療保險制度根基,根據(jù)《中共湖南省委辦公廳 湖南省人民政府辦公廳印發(fā)〈關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革 提升人民健康水平總體方案〉的通知》(湘辦發(fā)〔2025〕14號)和《國家醫(yī)療保障局辦公室關于開展基本醫(yī)療保險參保長效機制創(chuàng)新綜合試點工作的通知》(醫(yī)保辦函〔2025〕36號)要求,結合我省工作實際,制定本方案。

一、試點目標

堅持全民參保、精細管理、精準擴面、可持續(xù)籌資、高效服務、全社會參與,通過機制創(chuàng)新、政策協(xié)同,開展基本醫(yī)療保險參保長效機制創(chuàng)新綜合試點,形成參保管理服務新模式,實現(xiàn)全省常住人口基本醫(yī)療保險(以下簡稱基本醫(yī)保)參保率穩(wěn)定在95%以上,困難群眾應保盡保,促進基本醫(yī)保制度公平、可持續(xù)、高質量發(fā)展。

二、試點范圍

省內所有醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)。

三、主要任務

(一)探索“醫(yī)療+醫(yī)保+金融”信用參保就醫(yī)模式。健全以醫(yī)保繳費記錄、醫(yī)保基金使用記錄等為基礎的信用評價體系。金融機構依據(jù)信用評價結果,提供“信用參?！薄靶庞弥Ц丁狈?。探索構建保險機構參與的資金呆賬風險共擔機制。鼓勵慈善機構、紅十字會等對確有困難的參保人員給予資助幫扶。(省醫(yī)保局、省衛(wèi)生健康委、湖南省金融監(jiān)管局、省民政廳、省紅十字會按職責分工負責)

(二)探索運用醫(yī)保錢包促進參保繳費機制。為全省參保群眾設置醫(yī)保錢包賬戶,醫(yī)保錢包可用于接收省內外近親屬醫(yī)保錢包余額轉賬,接收慈善組織、企業(yè)、個人等社會力量參保資助資金轉賬。(省醫(yī)保局負責)

(三)優(yōu)化重點人群參保管理及服務模式。支持新生兒憑出生醫(yī)學證明參保。支持港澳臺胞憑居住證參保。試行新生兒出生當年度參保優(yōu)惠政策。有條件的地方,可以整合資金來源,對確有需要的特殊群體參保資助辦法予以完善。支持工會對職工依法生育的未成年子女參加居民醫(yī)保的個人繳費部分予以報銷,鼓勵基層工會直接為其購買居民醫(yī)保。確保領取失業(yè)保險金人員,在失業(yè)后醫(yī)保斷繳至失業(yè)保險代繳醫(yī)保費期間的待遇銜接。探索政策范圍內生育醫(yī)療費用“零自付”。推動養(yǎng)老退休和醫(yī)保退休同步辦理。(省醫(yī)保局、省財政廳、省稅務局、省人力資源社會保障廳、省教育廳、省總工會按職責分工負責)

(四)推動部門數(shù)據(jù)共享和工作協(xié)同。省直相關部門按照職責,通過省大數(shù)據(jù)總樞紐依法向醫(yī)保部門共享自然人相關政務數(shù)據(jù),并及時完善更新。構建“三醫(yī)聯(lián)動一張網(wǎng)”,實現(xiàn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥等部門與醫(yī)療衛(wèi)生機構、零售藥店、藥械生產(chǎn)和批發(fā)企業(yè)的數(shù)據(jù)聯(lián)通。醫(yī)保、稅務部門持續(xù)加強信息平臺的全面對接和系統(tǒng)功能優(yōu)化。(省醫(yī)保局、省稅務局、省衛(wèi)生健康委、省數(shù)據(jù)局、省政務服務和大數(shù)據(jù)中心等按職責分工負責)

(五)構建“一人一檔”全民參保數(shù)據(jù)庫應用體系。建設“一人一檔”參保數(shù)據(jù)庫,逐步實現(xiàn)一村(社區(qū))一檔、一企一檔、一戶一檔、一校一檔,并按照數(shù)據(jù)共享要求,通過大數(shù)據(jù)總樞紐提供數(shù)據(jù)共享服務。推動居民參保信息和居民健康檔案數(shù)據(jù)融合歸集,并通過大數(shù)據(jù)、人工智能等技術運用,探索開展個性化健康管理服務。(省醫(yī)保局、省公安廳、省教育廳、省衛(wèi)生健康委、省市場監(jiān)管局、省人力資源社會保障廳、省民政廳、省農業(yè)農村廳、省殘聯(lián)按職責分工負責)

(六)強化參保動員宣傳。各市州人民政府組織推動參保動員宣傳工作。積極依托社會力量,培養(yǎng)各村(社區(qū))負責人、網(wǎng)格員、志愿者等組成的宣傳隊伍。廣泛發(fā)動各級各部門、定點醫(yī)藥機構、金融機構、通訊公司等通過多種途徑和方式開展參保動員,大力宣傳醫(yī)保政策。組織協(xié)調廣播電視和網(wǎng)絡視聽媒體創(chuàng)新方式、拓展路徑,常態(tài)化開展“湘醫(yī)?！ば姆铡被菝衽e措宣傳,講好醫(yī)保故事。廣泛宣傳“參保受益、不參受損”典型事例,用身邊人、身邊事開展宣傳動員。建立醫(yī)療服務與保障能力提升補助資金用于參保動員正向激勵機制,將參保動員成效評估指標納入資金分配因素。通過家庭醫(yī)生簽約服務費激勵等措施,鼓勵基層醫(yī)療機構參與參保宣傳動員工作。(省醫(yī)保局、省稅務局、省財政廳、省廣電局、湖南省金融監(jiān)管局,各市州人民政府按職責分工負責)

(七)創(chuàng)新社會力量參與參保動員合作方式。探索金融、慈善、商業(yè)保險等第三方參與的融合參保新機制,鼓勵社會力量將參保動員宣傳與自身業(yè)務或公益項目相結合。推動醫(yī)保部門與通訊服務、視頻服務、金融服務等企業(yè)開展“微獎勵”合作,以多種形式動員參保。探索通過慈善捐贈、打擊欺詐騙保追回基金等方式增加居民醫(yī)保基金收入。(省醫(yī)保局、省財政廳、省稅務局、省民政廳、省衛(wèi)生健康委按職責分工負責)

(八)探索居民醫(yī)保分檔繳費機制。完善居民醫(yī)?；I資機制,推動繳費與城鄉(xiāng)居民人均可支配收入相匹配,試行差異化個人繳費標準。(省醫(yī)保局、省財政廳、省稅務局按職責分工負責)

(九)持續(xù)提升參保獲得感。建立醫(yī)保積分獎勵制度,創(chuàng)新醫(yī)保增值健康服務。開展按人頭付費的基層門診統(tǒng)籌綜合改革,提高門診保障水平。擴大基層醫(yī)療衛(wèi)生機構常見病、慢性病藥品采購范圍。取消慢特病門診用藥先行自付和居民醫(yī)保高血壓糖尿病門診用藥醫(yī)保支付標準的規(guī)定(國家談判、集采藥品除外)。(省醫(yī)保局、省財政廳、省衛(wèi)生健康委按職責分工負責)

(十)持續(xù)完善多層次社會保障體系。完善以基本醫(yī)療保險為主體,醫(yī)療救助為托底,補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系。強化商業(yè)保險與基本醫(yī)保有效銜接、錯位發(fā)展。做優(yōu)做強“湖南醫(yī)惠?！?逐步擴大保障內容,穩(wěn)步提升保障水平,推行定點醫(yī)療機構基本醫(yī)保、大病保險、“湖南醫(yī)惠保”、醫(yī)療救助同步結算。推進醫(yī)保報銷與職工醫(yī)療互助補助發(fā)放“一站式”結算。推動醫(yī)保結算信息與國家慈善醫(yī)療救助信息管理服務平臺有效銜接,促進慈善醫(yī)療救助項目智能匹配和資源優(yōu)化。(省醫(yī)保局、省財政廳、省衛(wèi)生健康委、湖南省金融監(jiān)管局、省總工會、省民政廳按職責分工負責)

四、實施步驟

(一)實施階段(2025年12月31日前)。各級各部門按照試點任務安排,全面推進各項政策措施落實落地,持續(xù)跟蹤試點效果,總結成功經(jīng)驗和做法。

(二)深化階段(2026年9月前)。吸取借鑒前期試點經(jīng)驗,優(yōu)化工作措施,持續(xù)推進試點工作走深走實。

五、工作要求

各市州、縣市區(qū)人民政府要加強組織領導,推進所屬行政區(qū)域內試點任務落實落地;省直各有關部門要明確專人負責推進試點工作,建立健全信息資源共享和工作聯(lián)動機制,按照任務分工壓實責任,確保試點工作取得實效。