一、起草背景

　　黨的二十大報(bào)告提出要推動(dòng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱基本醫(yī)保）省級(jí)統(tǒng)籌。《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃的通知》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕36號(hào)）強(qiáng)調(diào)要“提高基金統(tǒng)籌層級(jí)”“按照政策統(tǒng)一規(guī)范、基金調(diào)劑平衡、完善分級(jí)管理、強(qiáng)化預(yù)算考核、提升管理服務(wù)的方向，推動(dòng)省級(jí)統(tǒng)籌”。截至目前，全國(guó)已有24個(gè)省市探索推進(jìn)基本醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌。2025年11月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)〔2025〕42號(hào)），明確要求各省合理確定實(shí)施方案。省委、省政府高度重視基本醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌工作，將其列為2025年《政府工作報(bào)告》重點(diǎn)任務(wù)。

　　二、起草過程

　　2024年開始，省醫(yī)保局會(huì)同省委改革辦、省委編辦、省人大社會(huì)委、省財(cái)政廳、省政協(xié)文教委組織開展基本醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌專項(xiàng)課題研究，實(shí)地了解株洲、常德、永州、邵陽等地醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌運(yùn)行情況，并赴重慶、山東、廣東、安徽等省市學(xué)習(xí)，起草形成《關(guān)于推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌的實(shí)施意見（征求意見稿）》，向各市州人民政府和省直相關(guān)單位征求兩輪意見，共收集意見建議79條，其中采納和部分采納62條、未采納17條，未采納意見已與相關(guān)單位溝通達(dá)成一致。同時(shí)完成社會(huì)公開征求意見，完成合法性審查、宏觀政策一致性評(píng)估、公平競(jìng)爭(zhēng)審查、與為基層減負(fù)一致性評(píng)估，并根據(jù)國(guó)家最新文件精神進(jìn)一步修改完善，形成了《關(guān)于推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌的實(shí)施方案（審議稿）》，經(jīng)省政府常務(wù)會(huì)議審議通過。

　　三、主要內(nèi)容

　　《關(guān)于推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌的實(shí)施方案》分為4個(gè)部分，明確了推進(jìn)基本醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌的目標(biāo)要求、主要任務(wù)、實(shí)施步驟和保障措施。

　　（一）目標(biāo)要求。明確按照政策規(guī)范、基金統(tǒng)籌、分級(jí)管理、責(zé)任共擔(dān)、預(yù)算考核的思路，有序推進(jìn)基本醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌，逐步實(shí)現(xiàn)政策規(guī)范統(tǒng)一、基金調(diào)劑平衡、分級(jí)管理有力、三醫(yī)協(xié)同發(fā)展、服務(wù)優(yōu)質(zhì)便捷。

　　（二）主要任務(wù)。明確了推進(jìn)基本醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌11項(xiàng)任務(wù)：

　　1.統(tǒng)一參保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。全省統(tǒng)一職工醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)口徑、繳費(fèi)基準(zhǔn)值和繳費(fèi)費(fèi)率；統(tǒng)一靈活就業(yè)人員和領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金人員醫(yī)保繳費(fèi)方式和標(biāo)準(zhǔn)。

　　2.均衡待遇保障標(biāo)準(zhǔn)。統(tǒng)一全省住院和門診醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額。統(tǒng)一門診慢特病醫(yī)保政策，統(tǒng)一規(guī)范生育保險(xiǎn)制度，統(tǒng)一異地就醫(yī)醫(yī)保政策。

　　3.提升基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力。全面做實(shí)市級(jí)統(tǒng)籌，取消市級(jí)統(tǒng)籌風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金制度。明確以省級(jí)調(diào)劑金模式實(shí)施省級(jí)統(tǒng)籌，職工醫(yī)保、居民醫(yī)保按險(xiǎn)種分別建立省級(jí)調(diào)劑金，對(duì)省本級(jí)和各市州醫(yī)?；鹗罩эL(fēng)險(xiǎn)實(shí)行調(diào)劑管理。

　　4.強(qiáng)化基金預(yù)算管理。按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”原則，建立全省統(tǒng)一的基金預(yù)算管理制度。未完成保費(fèi)征繳任務(wù)導(dǎo)致的基金缺口，由參保地人民政府全額補(bǔ)足。建立健全基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估預(yù)警機(jī)制。

　　5.提升醫(yī)保購買效能。統(tǒng)一醫(yī)保三個(gè)目錄管理。推進(jìn)支付方式改革，完善藥品耗材采購機(jī)制，全面對(duì)接和落地醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目國(guó)家立項(xiàng)指南，規(guī)范全省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。

　　6.筑牢基金監(jiān)管防線。強(qiáng)化監(jiān)管隊(duì)伍和監(jiān)管能力建設(shè)，健全醫(yī)保基金監(jiān)管工作機(jī)制，綜合運(yùn)用信用、協(xié)議、行政、司法等手段，嚴(yán)厲查處違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為。

　　7.統(tǒng)一規(guī)范信息系統(tǒng)。完善醫(yī)保信息平臺(tái)建設(shè)，推進(jìn)構(gòu)建“三醫(yī)一張網(wǎng)”，優(yōu)化醫(yī)保公共服務(wù)等系統(tǒng)應(yīng)用，加強(qiáng)大數(shù)據(jù)挖掘和利用，推進(jìn)數(shù)據(jù)賦能醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展。

　　8.提升經(jīng)辦服務(wù)能力。統(tǒng)一全省醫(yī)保經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)和服務(wù)規(guī)程，提升全省通辦和跨省通辦服務(wù)水平。持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保服務(wù)事項(xiàng)下沉基層辦理。提升信息技術(shù)對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的支撐能力。

　　9.促進(jìn)分級(jí)診療。協(xié)同推進(jìn)省級(jí)統(tǒng)籌和分級(jí)診療制度建設(shè)。完善差別化醫(yī)保支付政策，推動(dòng)構(gòu)建基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療格局。

　　10.強(qiáng)化分級(jí)管理。明確省、市、縣分級(jí)管理責(zé)任。

　　11.強(qiáng)化部門協(xié)同。各級(jí)各部門要建立健全與基本醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌相適應(yīng)的管理體系。

　?。ㄈ?shí)施步驟。先制定指導(dǎo)性的實(shí)施方案，再制定調(diào)劑金管理辦法、基金預(yù)決算管理辦法和運(yùn)行評(píng)價(jià)辦法3個(gè)配套政策。先啟動(dòng)職工醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌，再啟動(dòng)居民醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌。

　?。ㄋ模┍Ｕ洗胧?。明確要求各地加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，健全基金管理運(yùn)行評(píng)價(jià)機(jī)制，做好宣傳引導(dǎo)。